Zaburzenia odżywiania są coraz powszechniejsze. Według działającego w USA Narodowego Stowarzyszenia Anoreksji i Chorób Pokrewnych (National Association of Anorexia Nervosa and Associated Disorders) zdecydowana większość zachorowań występuje u dziewcząt i dziewczynek przed ukończeniem 18. roku życia. Około 0,9 proc. kobiet i dziewczynek może cierpieć z powodu anoreksji, a około 1,5 proc. z powodu bulimii. Szacunki dotyczące Polski są jeszcze bardziej niepokojące – anoreksja dotyczy około 2 proc. kobiet i dziewczynek. A nieleczona może przejść w anoreksję połączoną z bulimią. Skąd się biorą zaburzenia odżywania u dziewczynek? Jak można im zapobiegać? Co mogą zrobić rodzice, żeby pomóc córkom?

Fikcyjna Nora z tekstu Planer w pączki z najnowszego numeru „Kosmosu dla dziewczynek” chce być idealna pod każdym względem. Wygląd jest dla niej ważny – i zarazem jest tylko jednym z elementów dążenia do perfekcji. Ciasno spięty koczek, świetne oceny, bycie supercórką, świetną siostrą, ogarniaczką. I przy tym jak najszczuplejsze ciało, odmawianie sobie jedzenia. Takich dziewczynek jak Nora jest coraz więcej, niektóre mają 10 lat. W anoreksji chodzi o kontrolę, prawda?

Odmawianie sobie jedzenia ma służyć kontrolowaniu świata przeżyć: pojawiających się myśli, trudnych emocji. Nora jest odpowiedzialna, rodzice mogą na nią liczyć, wzorowo spełnia swoje obowiązki. W jej życiu jest mało dziecięcości, puszczenia kontroli. Właściwie jedyne, co jest dziecięce w jej historii, to scena, w której liże swój planer ozdobiony zdjęciami pączków. To bardzo smutna fantazja: że można się w ten sposób najeść, zaspokoić.

W Polsce nie ma badań, które pokazywałyby statystyki na ten temat, ale w publikacjach psychologicznych do niedawna uznawano, że na anoreksję choruje około 1 proc. dziewcząt – w ciągu dwóch lat pandemii te szacunki wzrosły do około 2 proc. Bulimia prawdopodobnie występuje u około 1–1,5 proc. młodzieży i osób dorosłych. Jak dochodzi u dziewczynek do anoreksji, a jak do bulimii? I czym się różnią te zaburzenia?

Anoreksja to zaburzenie psychiczne przejawiające się obawą przed przybraniem na wadze, zniekształconym doświadczaniem własnego ciała i skupieniem się na działaniach zapobiegających przyrostowi masy ciała, kontynuowanych mimo komplikacji medycznych. Natomiast bulimia to zaburzenie, w którym zazwyczaj nie dochodzi do drastycznej redukcji wagi jak w anoreksji, natomiast mają miejsce nawracające epizody objadania się, którym towarzyszy powodowanie wymiotów lub nadużywanie środków przeczyszczających.

Anoreksja pojawia się już u dziewczynek ośmio‑, dziewięcioletnich. Hipotezy są takie, że ta anoreksja, która występuje u młodszych dziewczynek, częściej ma podłoże w całym systemie rodzinnym.

Być może dziecko mocno przeżywa jakiś konflikt w rodzinie i jego stan pokazuje, że coś w tej rodzinie nie działa tak, jak powinno. Kiedy zaczyna mówić o kaloriach i drastycznie chudnie, zupełnie nieadekwatnie do swojego etapu rozwoju, to dla wszystkich w rodzinie powinno być alarmujące.

Przy nieleczonej anoreksji u 30–50 proc. chorych zdarza się, że z czasem dodatkowo pojawia się bulimia. U starszych dziewcząt bywa, że bardziej istotne jest nie samo niejedzenie, ale żeby to jedzenie z siebie wyrzucać. To pokazuje ambiwalentny stosunek do przyjmowania pokarmu. Takie starsze dziecko przy użyciu jedzenia próbuje samo się ukoić, zaspokoić jakieś swoje ważne potrzeby, a potem często pojawia się u niego poczucie winy.

Skąd się w ogóle biorą zaburzenia odżywiania u dziewczynek?

Mówi się o biopsychospołecznej podatności. Czyli że na wystąpienie tego typu zaburzeń wpływają zarówno czynniki biologiczne, psychologiczne, jak i społeczne, zwane też środowiskowymi. Biologiczne czynniki ryzyka można wręcz wskazywać jeszcze w okresie prenatalnym. U dzieci, które miały jakiekolwiek trudności z przyjmowaniem pokarmów, związane na przykład z budową anatomiczną – czy które z jakichś powodów po urodzeniu były karmione sondą – może zostać zakłócony stosunek do jedzenia. To może wpływać na rozwinięcie się zaburzeń odżywiania. Bywa też, że u dziecka zaburzone jest działanie mechanizmów, które regulują apetyt. Trudno mu odróżniać uczucie głodu od znudzenia, znużenia, ekscytacji, złości. Dlatego ważne, aby dziecko, które miało w niemowlęctwie czy wczesnym dzieciństwie tego typu problemy, było otoczone siecią wsparcia specjalistycznego: neurologopedów, logopedów, psychologów, terapeutów jedzenia. Wtedy jest szansa, że w późniejszym okresie jego życia problemy związane z jedzeniem nie wystąpią.

Bywa jednak też tak, że nagle u dziecka, u którego nigdy w tym obszarze nic niepokojącego się nie działo, w okresie nastoletnim występuje anoreksja.

Przyczyny mogą być dziedziczne. Badania potwierdziły podatność na anoreksję ze strony matki. Czyli jeśli u mamy bądź u niej w rodzinie występowały zaburzenia odżywiania, to jest większe ryzyko, że wystąpią też u córki. Nie znalazłam badań dotyczących dziedziczenia od ojców – bo u mężczyzn oraz chłopców także występują zaburzenia odżywiania, ale znacznie rzadziej. Według amerykańskiej NEDA, czyli National Eating Disorders Association, mężczyźni to 25 proc. osób z tego rodzaju problemami.

Drugi rodzaj czynników to te psychologiczne. Mają związek z osobowością dziecka, jego temperamentem, z tym, jak interpretuje czynniki z zewnątrz, czy ma może zaburzony obraz siebie i silną potrzebę osiągnięć, perfekcjonizm.

Trzeci rodzaj czynników to czynniki środowiskowe – wiążą się z tym, jak na dzieci oddziałuje otoczenie.

Przez ostatnie dziesięć lat wzmogło się oczekiwanie, żeby dziewczynki kontrolowały  emocje. Źle widziane jest okazywanie przez nie złości, frustracji czy gniewu.

Dziewczynki „powinny” powstrzymywać gniew, a przy tym jeszcze często zajmować się dobrostanem otoczenia. Od chłopców się tego nie wymaga. A przecież te emocje pozwalają na wyczucie własnych granic i nauczenie się z czasem, jak wyrażać je adekwatnie do sytuacji, warunków.

Rośnie też zjawisko seksualizowania dziewczynek. Mamy zupełnie nierealistyczny wzorzec wyglądu już małych dzieci. Nawet jeszcze we wczesnej podstawówce anatomicznie prawidłowa sylwetka dziecka charakteryzuje się wystającym brzuszkiem – a tymczasem obecnie już sześcio‑, siedmiolatki się tym niepokoją. Patrzą na koleżanki, których figura wcześniej niż u nich się zmienia i jest podkreślana strojem: zaczynają się porównywać i dochodzić do przekonania, że są „za grube”.

Tutaj dużą rolę odgrywają doświadczenia w domu: jakiego rodzaju zachowania dzieci obserwują u dorosłych. I jest to często na przykład zjadanie lodów czy kolejnej paczki czipsów na pocieszenie po ciężkim dniu. Dlatego warto pomagać dzieciom uczyć się rozpoznawać emocje i radzić sobie z nimi na różne inne sposoby, nie tylko za pomocą jedzenia – ale też sprawdzać, czy sami to umiemy.

To chyba szczególnie trudne dla matek, które nawet jeśli nie mają zaburzeń odżywiania, często uczestniczą w tym wyścigu, do którego zagania kobiety nasza kultura: żeby chudnąć, być coraz chudsze, chociaż troszeczkę. Bycie na niskokalorycznej diecie jest postrzegane jako „dbanie o siebie”.

Jeśli mamy takie dylematy, to warto je poddać refleksji: czemu ciągle uważam, że jestem niewystarczająca jako kobieta? Czy uważam siebie za nieatrakcyjną? Czy nie mogłabym w końcu odpuścić swojemu ciału? To jest trudne, bo nikt nas nie uczy, jak komunikować się z własnym ciałem i jak traktować je jako całość, a nie jako obiekt, który realizuje zewnętrzne oczekiwania, jest posłuszny. Kobiety mają tendencję do narzucania sobie zbyt dużego ciężaru obowiązków na co dzień, co utrudnia skontaktowanie się z własnymi potrzebami. Dziewczynki często to obserwują i kiedy mają jakieś problemy, trudno im poprosić o pomoc. Po pierwsze, nie wiedzą jak, bo nigdy nie widziały, żeby mama o nią prosiła. Po drugie, często postrzegają otoczenie jako wyłącznie wymagające i oceniające.

W naszym kręgu kulturowym zazwyczaj to matki pełnią funkcje opiekuńcze. Więc ich stan, dylematy, ambiwalencje będą wpływały na dzieci.

Bywa, że matka ma trudności w dostrojeniu się do dziecka i do wzajemnej relacji. Ma nieraz wymagania nieprzystające do etapu rozwoju dziecka – ale wynika to najczęściej z dobrych intencji, bo mamy chcą, żeby dziecko sobie jak najlepiej poradziło z oczekiwaniami otoczenia.

Wydaje mi się, że część mam, ale też ojców, często oczekuje, że córka będzie „grzeczna”, dopasowana, nie będzie przeszkadzać, będzie czekać, będzie się opiekować innymi – a jednocześnie, że będzie przebojowa, świetna intelektualnie – i przy tym będzie dobrze zarządzać swoimi emocjami i je kontrolować.

Bywają rodzice, którzy chcą, żeby córka miała jak najlepsze oceny, ciekawe zainteresowania, więc zapisują ją na mnóstwo zajęć dodatkowych. Patrząc z zewnątrz, można myśleć, że są bardzo wymagający i jednocześnie bardzo krytyczni.

Dlaczego rodzice to robią? Dlaczego narzucają tak niewyobrażalne do spełnienia oczekiwania małym dzieciom?

Rodzice mówią, że jak nie teraz, to później już nie, bo jeśli córka ma na przykład dobrze tańczyć, to teraz jest czas, żeby trenować intensywnie. I że potem dziecko dzięki temu będzie miało satysfakcjonujące życie. Intencja jest dobra, tylko gdzieś w tym całym gąszczu aktywności, oczekiwań i planowania przyszłości gubi się to, że dziecko przede wszystkim potrzebuje relacji z rodzicami.

Przychodzą mi na myśl matki, które upodabniają córki do siebie, żeby tak pokazać się z nimi w mediach społecznościowych. Obie założą obcisły dresik, obie położą cień na powieki. Obie sięgają po rekwizyty stereotypowo kobiece, ale kobiece właśnie, a nie dziewczyńskie czy dziewczynkowe. Wydaje mi się, że takie przykłady dobrze ilustrują, jak wyglądają oczekiwania wobec dziewczynek: „dobrze się dogaduję z mamą, bo jesteśmy takie same”. Chociaż moja mama jest dorosłą kobietą, a ja mam siedem lat. Z dziewczynek robi się małe kobietki, to jest warunkiem bycia akceptowaną.

To może być fajne, jeśli mama i córka za tym obiektywem się rzeczywiście dobrze razem bawią. Ale kiedy to się ogląda z zewnątrz, kiedy ogląda to inna dziewczynka, to dostaje komunikat, że bycie fajną to jest bycie seksi, bycie podobną do kobiety. Dodatkowo idealny wizerunek z mediów społecznościowych i wersja rzeczywista, w której mama na nią krzyczy, bo nie ma cierpliwości, bo jest zmęczona – zupełnie się rozjeżdżają. Ten rozjazd powoduje przepaść, gdzie bardzo łatwo jest umieścić lęk. To może powodować, że rosną obawy wobec dojrzewania i często wraz z pierwszą miesiączką pojawiają się pierwsze objawy anoreksji.

W dążeniu do zapobiegania takim objawom istotna jest też rola ojców: żeby nie odrzucali relacji z córką z lęku przed jej dojrzewaniem. Obserwują, że dziewczynka staje się kobietą, i to czasami ich przestrasza: to jest moja córeczka, która chce, żebym z nią odrabiał lekcje? Ważne, żeby nie skupiali się na obawach, a bardziej myśleli nad tym, w jaki sposób na nowo wyważyć, zrozumieć relację, stawiać granice.

Jeżeli na przykład jedenastoletnia dziewczynka chce ufarbować włosy, to nie krzyczeć „po moim trupie!”, tylko zapytać, skąd taki pomysł, dlaczego ma na to ochotę – tak?

Nie zabraniać, tylko rozmawiać, pytać o motywacje, wspólnie dochodzić do rozwiązań, które pasują nam wszystkim.

W profilaktyce anoreksji mówi się o tym, żeby pozwalać dziecku na separowanie się i na autonomię, wspierać osobne przeżywanie, ale też ciekawić się tymi przeżyciami, interesować tym, co dla dziecka ważne.

Bardzo istotne pytanie, które rodzice mogą sobie zadawać, to: na ile słyszę własne dziecko? Co o nim wiem? Tak jest na przykład z używaniem internetu: to, że rodzice będą wiedzieli, co dziecko przegląda w internecie, bo mu założą program, który śledzi wyszukiwania, to jedno. Ale czemu dziecko przegląda te konkretne treści, co je w nich interesuje, co jest dla niego wciągające – to są rzeczy, którymi warto się zainteresować, a tego dowiemy się tylko z rozmowy z dzieckiem.

Dobrze, żeby dziecko miało zaufane grono bliskich osób, fajną grupę rówieśniczą, w której będzie mogło czuć się swobodnie z własnym ciałem, choćby na placu zabaw – gdzie będą się wspinać, podskakiwać razem, gdzie ciało będzie mogło być swobodne, nie spięte i skontrolowane. Ale też gdzie nie będzie się tak bardzo liczyć to, jak się wygląda.

Czy koleżanki mogą ostrzec rodziców, jeśli dziewczynka zacznie mieć objawy anoreksji? Czy też raczej jest tak, że już coraz młodsze dziewczynki się wzajemnie napędzają do tego kontrolowania ciał i kiedy jedna z nich chudnie, jest wyłącznie obiektem podziwu?

Rzeczywiście, dziewczynki zazwyczaj dopingują się nawzajem do bycia szczupłymi. Jednak kiedy jedna z nich wyraźnie traci na wadze, to w końcu przychodzi moment, w którym to staje się niepokojące dla otoczenia. Bo to jest przerażające, gdy nagle jedna z grupy przestaje jeść, dostaje zadyszki na WF-ie, już się nie da z nią porozmawiać na inne tematy – jeśli w ogóle się da porozmawiać, bo może być tak, że będzie unikała rozmów, nie będzie chciała razem wyjść na lody, jeść obiadu w stołówce, będzie uciekała z lekcji, nie przychodziła w ogóle do szkoły. I ten lęk koleżanek przed tym, że ona się tak izoluje, może się ujawniać na dwa sposoby. Część koleżanek będzie zmartwiona i będzie chciała dać kanapkę, zaprosić na pizzę, potajemnie powiedzieć rodzicom, co się dzieje. A część zacznie się z dziewczynki śmiać, wykluczać ją, prześladować.

Tak to wygląda w środowisku rówieśniczym. A jakimi zachowaniami u córki warto, żeby zaniepokoili się rodzice?

Często pierwszym sygnałem są dziwaczne zachowania żywieniowe: dziecko nagle zaczyna ograniczać produkty odzwierzęce, nabiał, tłuszcze, słodycze – albo co jakiś czas je bardzo dużo, izoluje się w pokoju, żeby jeść, gotuje sobie samo i nie je tego, co reszta rodziny. Zaczyna intensywnie ćwiczyć, nie chce rozmawiać o wadze albo często się waży, dużo czasu spędza na przyglądaniu się własnemu ciału, skarży się, że wygląda nie tak, zasłania się, zaczyna nosić szersze ubrania niż dotąd. Z perspektywy medycznej najważniejszym kryterium diagnostycznym jest znacząca utrata wagi. Ale nie zawsze, bo jest też anoreksja atypowa, która może występować u dziewczynek z nadwagą czy otyłych. U tych dziewczynek może nastąpić zatrzymanie miesiączki czy nawet jeszcze poważniejsze objawy, jak zaburzenia rytmu serca, mimo że ich waga jest nadal powyżej normy. One chudną, stwarzając zagrożenie dla swojego zdrowia, życia, a otoczenie je dopinguje: „Świetnie! Schudłaś, zadbałaś o siebie, ładnie wyglądasz, tylko tak dalej!”. Taka anoreksja jest rozpoznawana później i jest bardziej brzemienna w skutki.

Kiedy dziewczynki i ich rodzice pojawiają się w gabinecie psychoterapeutycznym?

Tylko raz zdarzyło mi się, że młoda pacjentka zgłosiła się sama, bo zaniepokoiło ją to, co się z nią działo. Większość przypadków to sytuacje, kiedy rodzice zauważają nagle, że nastąpił duży spadek wagi, i idą do lekarza, a lekarz zaleca im kontakt z psychoterapeutą albo psychologiem i terapię rodzinną. To dobrze, bo nadal za najbardziej skuteczną w leczeniu zaburzeń odżywiana uznawana jest terapia rodzinna.

Młode pacjentki zazwyczaj nie widzą problemu. Z ich punktu widzenia rodzice każą im tyć.

Nawet jeśli dziewczynka waży już skrajnie mało i jest ryzyko hospitalizacji, bo zaczynają występować różne komplikacje medyczne, ona nadal uważa, że nie dzieje się nic złego. Wśród kryteriów diagnostycznych anoreksji można znaleźć właśnie nieświadomość konsekwencji swoich działań i zaburzony obraz ciała. Dziewczynka nie widzi, że jest za chuda; ona raczej myśli, że nadal jest niewystarczająco chuda, albo że jest za gruba.

Jak mama czy tata mogliby pomóc Norze, o której napisałam w „Kosmosie dla dziewczynek”?

Największa obawa rodziców, kiedy już się pojawiają w moim gabinecie, to: „Czy to nasza wina”? „Czy my coś zrobiliśmy źle?” albo „Co powinniśmy poprawić?”. Trudno jest odpowiedzieć na takie pytania. Wydaje mi się, że myślenie w ten sposób może być bardzo obciążające. Nigdy nie jest tak, że gdy dziecko zapada na anoreksję, to jest wina wyłącznie rodziców.

Jednocześnie jednak, głównym czynnikiem, który zapobiega wystąpieniu zaburzeń odżywiania, jest to, że dziecko ma pewność, że ktoś go wysłucha.

W świecie Nory nie ma takiej dorosłej osoby, która by jej wysłuchała, która byłaby uważna. Może nawet miałaby nieadekwatny pomysł na to, co zrobić, ale chociaż zaproponowałaby swoją gotowość do pomocy. Chociażby taką minimalną ciekawość, która by sprawiła, że w kryzysie to dziecko jednak by stwierdziło: zwrócę się tam, powiem, że jest problem.

Anna Marczyńska – psycholożka, psychoterapeutka pracująca w nurcie psychodynamicznym. W obszarze jej głównych zainteresowań jest wpływ procesu kształtowania się więzi z opiekunem na dalszy rozwój dziecka, szczególnie na stosunek do przyjmowania pokarmu. Pracuje terapeutycznie z dziećmi i młodzieżą w poradni InRelatio Przestrzeń dla Rodziny.